Gesundheitskosten optimieren ohne Qualitätseinbussen für Patienten

Es existiert eine Reihe Faktoren, die das Gesundheitswesen mit Kosten belasten. Während einige Faktoren, wie die Kostensteigerung durch bessere Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten oder die Kostensteigerung durch eine verstärkte Demografie, letztendlich unvermeidbar sind, gibt es Kosten die eingespart werden können, ohne die Qualität der Versorgung zu beeinträchtigen. Dazu gehören die entstehenden Kosten durch unnötige Fehl- oder Mehrfachbehandlungen, die Folge einer unzureichenden Behandlung oder einer schlechten Koordination der Ärzte untereinander sind. Um diese Faktoren weitestgehend zu beseitigen oder zumindest zu minimieren, sind spezielle Optimierungsinstrumente notwendig. Anderfalls besteht die Gefahr, dass das Gesundheitssystem auf absehbare Zeit unbezahlbar wird.

Neue Diagnose- und Therapiemöglichkeiten treiben die Gesundheitskosten in die Höhe

Die Forschung in der Medizin führt zu stetig mehr Wissen über die vorhandenen Erkrankungen und zu besseren Behandlungsmöglichkeiten. Gerade bei den Diagnosemöglichkeiten für verschieden Krebsarten kommen jedes Jahr neue auf dem Markt hinzu. Je besser die Diagnosemöglichkeiten sind, desto eher werden die Erkrankungen erkannt und müssen behandelt werden. In Folge der besseren Erkennungsraten steigen dann natürlich auch die Gesundheitskosten durch die notwendigerweise durchgeführten Behandlungen.

Doch nicht nur durch die bessere Erkennungsrate und der daraus folgenden Behandlungsmöglichkeit von Erkrankungen werden die Gesundheitskosten in die Höhe getrieben. Ein wesentlicher Kostenpunkt sind die Diagnosemassnahmen selbst. So belaufen sich die Kosten auf MRI-Untersuchungen zwischen 450 und 600 Franken pro Untersuchung und bei CT-Check-ups zwischen 500 und 1200 Franken. Die hohen Kosten werden damit argumentiert, dass die Untersuchungsgeräte in der Anschaffung sehr teuer sind und die Kosten sich amortisieren müssen. Dabei ist die Schweiz in Europa Spitzenreiter was den Besitz dieser bildegebenden Diagnosegeräte betrifft. Im Jahr 2011 gab es alleine 256 CT-Geräte. Für die Anzahl der MRI-Maschinen sind keine genauen Zahlen bekannt, doch ältere Zahlen von 2006 belegen, dass die Schweiz hierbei in der Anzahl nur durch Island überboten wird.

Unnötige Mehrkosten

Der zu beobachtende Trend geht in die Richtung einer immer grösser werdenden Spezialisierung der Fachärzte. Doch durch diesen Anstieg in der Spezialisierung, kommt es in der Behandlung auch automatisch zu einer Fragmentierung. An der Behandlung eines Patienten ist nicht mehr nur ein Arzt beteiligt, sondern verschiedene Fachärzte. Jeder untersucht seine Spezialgebiete, die Absprache unter den Ärzten ist dabei oft lückenhaft oder gar nicht vorhanden.

In der Folge kommt es schnell zu Mehrfachbehandlungen, die nicht nur die Behandlungskosten unnötig erhöhen, sondern auch den Patienten gefährden können. Doppelte Röntgenuntersuchungen führen so zu einer erhöhten Strahlenbelastung des Patienten, verschiedene verschriebene Medikamente führen zu möglichen schädliche Nebenwirkungen, da sie nicht hätten kombiniert werden dürfen oder verschiedene Behandlungsansätze behindern sich gegenseitig in ihrer Wirkung. Sind mehrere Ärzte an der Behandlung eines Patienten beteiligt, kann es auch zu einer ungenauen Diagnostik führen, da wegen fehlender Kommunikation davon ausgegangen wird, dass bestimmte diagnostische Verfahren bereits vom Kollegen durchgeführt wurden oder werden.

Aber nicht nur durch die steigende Spezialisierung der Ärzte kommt es zu Mehrfach- oder Fehlbehandlungen. Auch durch eine Unzufriedenheit des Patienten mit dem jeweiligen Arzt, sei es durch schlechte Aufklärung oder eine falsche Diagnose, kommt es zu vermehrten Arztkontakten und damit auch steigenden Kosten im Gesundheitssystem.

Durch den Demografischen Wandel steigen die Gesundheitskosten

Ein weiterer Kostenpunkt im Gesundheitswesen ergibt sich aus der derzeitigen Demografie. Die Alterung der Bevölkerung schreitet immer weiter voran. Aktuell kommen noch drei Personen im erwerbsfähigen Alter auf einen Rentner. Bis 2045 wird sich dieses Verhältnis auf zwei Personen pro Rentner verschlechtert haben. Dadurch wird mit einem Anstieg der Ausgaben der öffentlichen Haushalte von 32 Prozent auf 36 Prozent des Bruttoinlandsprodukts gerechnet. Die Hälfte der Ausgaben ist dabei alleine auf den Gesundheitsbereich zurückzuführen.

Inwieweit die Kosten durch die Demografie noch weiter beeinflusst werden ist auch davon abhängig, wie gesund die ältere Bevölkerung bleibt. Es ist jedoch davon auszugehen, dass bestimmte Erkrankungen im Alter zunehmen und dadurch vermehrt ärztliche Behandlungen anfallen. Verschleisserscheinungen in Gelenken können zu entsprechenden Prothesen führen, Stürze führen häufiger zu Brüchen und auch das Risiko für manche Krebserkrankungen steigt im Alter an. Zudem leidet etwa jeder Dritte in der Altersgruppe der über 85-Jährigen an der Alzheimererkrankung. Die Gesundheitskosten, die durch die immer älter werdende Bevölkerung entstehen sind nicht zu unterschätzen.

Schlechte Koordination unter den Leistungserbringern sorgt für erhöhten Verwaltungsaufwand und Mehrkosten

Die bereits erwähnte Spezialisierung der Ärzte führt immer öfter dazu, dass an der Behandlung eines Patienten mehrere Fachärzte beteiligt sind. Oftmals gehören die Fachärzte auch eigenen Praxen an, so dass die Kommunikation mit externen Experten einen erhöhten Verwaltungsaufwand bedeutet. Die Koordination mit den verschiedenen Kollegen läuft häufig nur suboptimal ab, da eigene interne Verwaltungsstrukturen und Kommunikationsrichtlinien nicht auf andere Arztpraxen abgestimmt sind. Die Nutzung von Gemeinschaftspraxen, könnte hier entstehende Kosten durch eine schlechte Koordination und Kommunikation eindämmen. Mehrkosten durch Doppelbehandlungen oder durch den höheren Verwaltungsaufwand bei der Koordination vieler Einzelpraxen könnten so wegfallen.

Dank Optimierung Kosten sparen bei gleicher oder besserer Qualität

Die Optimierungsinstrumente sollten das Ziel verfolgen, Kosten des Gesundheitssystems - bei gleichbleibender oder besserer Qualität - einzusparen. Gerade aufgrund der zukünftig immer grösseren Herausforderung, die Kosten durch einen Anstieg der älteren Bevölkerungsschicht nicht zu sehr ansteigen zu lassen, ruft nach optimierten Versorgungsmodellen. Die Versorgungsqualität muss dahingehend erhöht werden, dass auch in Zukunft für chronisch erkrankte Personen, sowie für ländliche Regionen eine medizinische Grundversorgung sichergestellt ist.

Die Versorgung ist dabei auf den Patienten zu fokussieren. Es wird davon ausgegangen, dass in der Schweiz 20 Prozent der chronisch- und/oder Schwerkranken 80 Prozent der Gesundheitskosten verursachen. Eine verbesserte Versorgung der chronisch Erkrankten und eine bessere Prävention führen demnach zu einem kosteneffizienteren Gesundheitssystem. Lücken in der Versorgung existieren auch oftmals zwischen einer Behandlung im Spital und einer späteren ambulanten Weiterbehandlung. Auch hier müssen die Optimierungsinstrumente für einen besser ineinander verzahnten Ablauf führen. Die Kostenersparnisse zur Optimierung, sollten in erster Linie durch eine verbesserte Koordination und Zusammenarbeit der Ärzte und Arztpraxen erfolgen. Dadurch wird dann auch den Patienten, unter anderem durch weniger unnötigen Mehrfachbehandlungen, ein Vorteil verschafft.

Die Leitideen

Damit die Optimierungsinstrumente bzw. Versorgungsmodelle langfristig erfolgreich sind, müssen die Ideen leicht nachzuvollziehen sein. Grundlegende Leitideen sind:

• Optimierter Zugang zur medizinischen Versorgung

• Optimierte Integration und Koordination zwischen den Leistungserbringern

• Erhöhte Verbindlichkeit und Behandlungskontinuität

• Mehr Transparenz

• Patientenorientierte Versorgung

Ein optimierter Zugang zur medizinischen Grundversorgung ist beispielsweise durch eine Ausdehnung der Sprechstundenzeiten gegeben. Aber auch eine interne, gut organisierte Abwicklung von Patientenbesuchen, einem Angebot von telefonischen Notfallsprechstunden oder Telemedizin als zusätzliches Informationsmedium verbessern die Versorgungsqualität. Durch eine verbindlich geregelte Vernetzung zwischen den Leistungserbringern wird der Koordinationsaufwand verringert und die Behandlung der Patienten in finanzieller und qualitativer Hinsicht verbessert. Dies ist besonders bei chronisch erkrankten Patienten sehr sinnvoll, da diese durch einen besseren Austausch der behandelnden Ärzte eine qualitativ bessere Behandlung erwarten können. Eine weitere schlüssige Idee zu einer optimaleren Versorgung ist eine Behandlungskontinuität. Auch hier gilt: Gerade bei langfristigen, chronischen Erkrankungen ist eine dauerhafte Betreuung durch einen Hauptansprechpartner sinnvoll, der den Patienten bereits gut kennt. Zu der dauerhaften, ärztlichen Betreuung gehört auch ein transparenter Umgang. Bestenfalls erhält der behandelnde Arzt Einsicht in die bereits erbrachten Leistungen und aktuellen Behandlungen, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Im Fokus soll dabei immer der Patient, beziehungsweise die Versorgung des Patienten stehen. Dazu gehört ebenfalls, dass der Patient zu entscheiden lernt, in welchen Fällen er sich selbst versorgen kann und in welchen Fällen ein ärztlicher Besuch notwendig ist.

Eine hohe Akzeptanz an den vorhandenen Standards und Kriterien ist vonnöten

Neben den verständlichen und nachvollziehbaren Leitideen, ist auch die Akzeptanz des Patienten notwendig, die vorgegeben Standards anzunehmen. Dazu sind die Vorteile aller Beteiligten deutlich hervorzuheben. Mittels eines guten Informationsmanagements können diese optimal herausgearbeitet werden. Die Beteiligten eines Optimierungssystems im Gesundheitsbereich umfassen die Ärzte, als Leistungserbringer, die Patienten, als Konsumenten der erbrachten Leistung und die Krankenversicherungen, als Kostenträger. Im Idealfall führen die eingesetzten Standards und Kriterien zu einer:

• verbesserten Versorgungsqualität für Patienten

• einer besseren Vernetzung der Ärzte und damit einhergehend eine Zeit- und Kostenersparnis

• geringeren Kosten für die Krankenversicherung

Vorteile können auch für einzelne Patientengruppen entstehen. Sinnvoll sind Modelle, die sich nach individuellen Bedürfnissen richten. Beispielsweise ist für chronisch Erkrankte oftmals eine längerfristige, kontinuierliche medizinische Betreuung durch einen Arzt wünschenswert. Damit die angewandten Optimierungsinstrumente langfristig Erfolg zeigen, müssen sie die Grundidee, die dahinter steht, vollständig ausleben. Alleine die Grundidee führt jedoch noch lange nicht zu einem Erfolg. Wesentlich sind dabei die Leitgedanken der Idee. Diese müssen überzeugen, nachvollziehbar und schlüssig sein. Eine klare Darstellung und eine gute Kommunikation der Inhalte sind der erste Schritt zum Erfolg. Der zweite Schritt ist die Vermittlung der Vorteile für alle Beteiligten. Wer für sich keine Vorteile bei einem Optimierungsinstrument erkennen kann, der ist auch nur schwer für die entsprechenden Konzepte zu überzeugen.

Managed-Care-Modelle

Die ursprüngliche Idee für Managed-Care-Modelle findet sich in den USA, wo bereits um 1930 entsprechende Modelle entstanden. Die Grundlegende Idee dahinter ist ein ganzheitliches, medizinisches Versorgungskonzept zu entwickeln, das zentral gesteuert wird und eine umfassende Versorgung gewährleistet. Managed-Care steht dabei als Überbegriff für alle Versorgungskonzepte, die auf speziellen vertraglichen Vereinbarungen zwischen Leistungserbringern, Patienten und Krankenkassen beruhen und bei denen die zentrale Koordination und Steuerung der Behandlungen Bestandteil ist.

In der Schweiz blickt die Entwicklung von Managed-Care-Modellen ebenfalls auf eine längere Geschichte zurück. Schon 1976, als die Schweizer Gesellschaft für Gesundheitspolitik (SGGP) gegründet wurde, war sich hierzulande erstmals näher mit den Managed-Care-Modellen aus den USA beschäftigt worden. 1990 folgte dann die Einführung eines ersten Managed-Care-Modells in Form der Health Maintenance Organization (HMO), als Modellversuch. Nach einigen nachfolgenden Modellversuchen wurde 1996 die rechtliche Grundlage für Managed-Care-Modelle geschaffen und einem Anstieg der angewandten Modelle verzeichnet.

Mittlerweile gilt in der Schweiz Managed-Care als ein etabliertes Grundkonzept mit einer hohen Akzeptanz. Im Vergleich zu den anderen europäischen Ländern sticht die Schweiz zudem mit der vielfältigen Versorgungskultur im Managed-Care-Bereich hervor. So kann hier im Rahmen der gesetzlichen Versicherungspflicht zwischen verschiedenen Versorgungsmodellen gewählt werden. Konkret handelt es sich dabei um das Hausarzt-Modell, das HMO-Modell und das Telmed-Modell.

Laut einer Studie von Prof. Thomas Rosemann, Direktor des Instituts für Hausarztmedizin an der Universität Zürich, führt die Anwendung von Managed-Care-Modellen zu einem höheren Wohlbefinden und durch eine bessere Versorgung auch zu weniger Hospitalisierungen bei chronisch erkrankten Patienten (Quelle: medixblog.ch/weniger-hospitalisierungen-bei-chronisch-kranken). Die Modelle gelten demnach als ideal für eine kostengünstige und qualitativ hochwertige Grundversorgung.

Die verschiedenen Versorgungsmodelle aus dem Managed-Care-Bereich werden von einem Grossteil der Bevölkerung gut angenommen. Dabei ist positiv anzumerken, dass verschiedene Modelle zur Auswahl stehen. Bitter ist, dass letztendlich alle Modelle eine Einschränkung in der Wahlfreiheit des Arztes beinhalten. Dem gegenüber stehen jedoch Erkenntnisse, dass das Managed-Care-Konzept bei einem Grossteil der Versicherten zu einem höheren Wohlbefinden und zu geringeren Kosten führt. Demnach scheint die Effizienz und Qualität der Behandlung von den angewandten Modellen zu profitieren. Dennoch sind immer die Leistungspakete und Versicherungsbedingungen der Krankenkassen mit zu berücksichtigen.

Für wen lohnen sich die Modelle?

Viele Schweizer nehmen die Chance auf günstigere Beiträge wahr, was nicht weiter erstaunt: Der finanzielle Anreiz für die Schweizer auf kostengünstigere Modelle und Krankenkassen umzusteigen ist hoch. Auf Anfang 2016 wechselten 700‘000 Versicherte ihre Krankenkasse, was einer Wechselquote von 8,6 Prozent entspricht. In den Kantonen mit der landesweit höchsten Prämienerhöhung lag die Wechselquote sogar bei 12 Prozent. Etwa 41 Prozent der Wechsler entschieden sich beim Umstieg von dem Standard-Versicherungsmodell in eines der Managed-Care-Modelle umzusteigen.

Nach Angaben der Swica haben bereits 85 Prozent ihrer Kunden ein Managed-Care-Modell. Bei Neukunden liegt der Anteil sogar noch um 10 Prozent höher. Es ist allerdings nicht verwunderlich, dass trotz Nachteilen, wie keiner freien Arztwahl, ein sehr hoher Anteil der Schweizer auf diese kostengünstigeren Modelle zurückgreift, denn die Versicherungskosten steigen immer weiter an. 2016 sind die Prämien im Durchschnitt um 5,4 Prozent gestiegen. Für 2017 wird mit einem weiteren Anstieg von durchschnittlich 4 Prozent gerechnet.

Gerade Jüngere, die gesund sind, entschieden sich für die Kombination einer hohen Franchise und einem der günstigeren Managed-Care-Modelle. Doch hier möchte der Bundesrat zukünftig eine stärkere Solidarität zwischen Gesunden und Kranken erwirken. Die sechs Franchise-Modelle sollen ab 2017 auf vier eingedampft werden. Zusätzlich soll für höhere Franchisen nur noch niedrigere Prämienrabatte durch die Kassen gewährt werden.

Kostenersparnisse bei den Ärzten

Die Managed-Care-Modelle lohnen sich ebenfalls für die Ärzte und die Krankenversicherungen. Dadurch, dass die Versicherungen die Ärzte beziehungsweise Ärztenetzwerke an den Kosten beteiligen, haben diese ein Interesse eine möglichst effiziente Patientenbetreuung zu gewährleisten. Die Angst, dass ein Ärztenetzwerk demnach ein grosses Interesse hat, den Patienten von Spezialisten und Spitälern fern zu halten, sollte in den meisten Fällen unbegründet sein, da die Kosten für eine zu spät behandelte Erkrankung meist höher liegen. Dadurch, dass der Patient zudem an den Arzt oder das Ärztenetzwerk gebunden ist, können die Kosten auch nicht durch einen Arztwechsel auf ein anderes Ärztenetzwerk abgeschoben werden. Ein weiterer Vorteil ist, dass durch ein festgelegtes Budget mehr Planungssicherheit entsteht und ein besserer Überblick über entstehende Kosten gehalten wird. Dieses Konzept wird für die teilnehmenden Ärzte allerdings nur so lange interessant bleiben, solange die immer weiter steigenden Gesundheitskosten von den Krankenversicherungen auch angemessen vergütet werden.

Es ist definitiv eine Kostenersparnis durch die Managed-Care-Modelle gegeben, die auf eine effizientere Patientenbehandlung zurückzuführen ist. Die Einsparungen in den Gesundheitsausgaben werden von den Krankenkassen zum Teil an die Versicherten weitergegeben. Dieser finanzielle Anreiz ist bei einem Grossteil der Versicherten der Hauptgrund für einen Wechsel in einen der günstigeren Managed-Care-Tarife.

Fazit

Durch die immer weiter steigenden Gesundheitskosten wächst der Bedarf an optimierten Modellen, diese Kosten einzudämmen. Mit den derzeitigen Managed-Care-Modellen sind bereits verschiedene Optimierungsinstrumente im Gesundheitswesen vorhanden. Durch fest zugeteilte Ärztenetze oder einen fest zugeteilten Hausarzt soll eine kontinuierliche und langfristige Patientenbetreuung gewährleistet werden. Durch die gezielte, zentrale Koordination sollen unnötige Mehrfachbehandlungen oder Fehlbehandlungen vermieden werden. Durch eine Kostenbeteiligung der Ärzte, beziehungsweise festgelegte Budgets pro Patient wird für Ärzte ist ein Anreiz geschaffen, Patienten möglichst effizient zu behandeln. Bei chronisch Erkrankten hilft eine gute medizinische Betreuung unnötige Spitalaufenthalte zu vermeiden. Bei Erkrankungen die eine Behandlung im Spital erforderlich machen, ist diese rechtzeitig durchzuführen, da durch zu langes Warten die Folgekosten der Erkrankung oft höher sind.

Die Patienten profitieren demnach von einer qualitativ höherwertigen Leistung und sparen durch vergünstigte Prämien. Einen echten Mehrwert haben Patienten vor allem dann, wenn sie sich bei ihrem zugewiesenen Hausarzt gut aufgehoben fühlen, oder sie ihren bisherigen Hausarzt behalten konnten. Nachteilig ist es vor allem dann, wenn sie mit den behandelnden Ärzten unzufrieden sind, da erst dann der Fakt einer eingeschränkten Arztwahl zum Tragen kommt.

Für Ärzte sind die Modelle durch eine bessere Koordination untereinander und durch ein fest einzuplanendes Budget ebenfalls vorteilhaft. Allerdings gilt dies nur für den Fall, dass sie ein ausgewogenes Verhältnis an kostenintensiven und weniger kostenintensiven Patienten haben, sonst kann das festgelegte Budget schnell zu einem Verlust führen. Am sichersten und ohne Risiko sind die Modelle für die Krankenkassen, da sie durch die Modelle Kosten einsparen und neben den Patienten auch die Ärzte an den Kosten beteiligen.